Оптимизация применения препарата Ботокс в рамках комплексной терапии детского церебрального паралича у детей: Ортезирование

Современный объем ортезирования включает в себя большое разнообразие изделий, от стелек до сложной ортопедической обуви и аппаратов, различающихся как по анатомическим, так и по функциональным свойствам. В рамках комплексной терапии ДЦП, для нас будут наиболее значимы две биомеханические функции ортезов: коррекция и фиксация.

Как уже упоминалось выше, корригирующие изделия обеспечивают пассивное изменение положения конечности или изменение амплитуды движения в заданном объеме. С этой целью при умеренном гипертонусе трехглавой мышцы голени используется ортопедическая обувь с дополнительными вкладными элементами или внешними шинами, либо аппараты на голеностопный сустав. При спастичности 2 балла и более (по Ashworth) как правило изготавливаются тутора на голеностопный сустав (ГСС). Необходимо помнить о коррекции патологической установки в коленном суставе (КС), что в случае рекурвации или другой патологической девиации требует применения аппарата с беззамковым коленным шарниром, а при сгибательной установке в КС – замкового шарнира или тянок. При спастичности мышц бедра конструкция ортопедического аппарата усложняется за счет добавления тазобедренного шарнира. Исключение движения в таком шарнире эффективно в случае сгибательной установки бедра, а за счет изменения оси шарнира можно осуществить коррекцию приведения бедра. В случае выраженного гипертонуса мышц нижних конечностей алгоритм использования ортопедических аппаратов после Botox инъекции подразумевает вначале максимальную коррекцию, а затем последовательное расширение объема движений в сторону физиологических значений.

Значение фиксационных изделий ясно из их названия. Как правило, они представляют собой тутор, в котором ребенок находиться большую часть неактивного времени. Для пассивной вертикализации пациентов мы применяем ортопедические аппараты с высокими вертлугами. Закрытые замки превращают эту конструкцию в единую жесткую опору.

Мы являемся сторонниками индивидуального ортезирования позволяющего более гибко и полноценно решать поставленные ортопедические задачи. В отличие от применяемых ранее шинно-кожаных ортопедических изделий в современной технологии производства используются различные полимерные материалы, что снижает общий вес ортеза, упрощает процесс его эксплуатации и улучшает внешний вид.

Клинический пример 1. Botox блокада спастичных мышц группы медиальных сгибателей голени. На рис.1 представлен Hamstring test* - 90 гр. до лечения у ребенка С., 7 лет, а на рис. 2 результат воздействия спустя две недели после инъекции. Hamstring test - 150 гр.


рис. 1


рис. 2

Клинический пример 2. Больной А., возраст 3 года, с диагнозом ДЦП, спастическая диплегия. При поступлении самостоятельно не ходит, в вертикальном положении не устойчив. Основная ортопедическая проблема - гипертонус трехглавой мышцы голени с двух сторон. Стоя компенсирует подошвенную флексию стоп рекурвацией коленных суставов, рис.3. Triceps test* - 90\80гр. с двух сторон, (рис.4). Проведена инъекция Botox в трехглавую мышцу. После достижения эффекта, (рис.5) получал комплексное лечение с использованием ортезов с беззамковыми коленными шарнирами. Результатом стало освоение физиологичной вертикальной позы (рис. 6).


рис. 3


рис. 4


рис. 5


рис. 6

Клинический пример 3, иллюстрирует эффективное применение ботулотоксина у трехлетнего ребенка со значительной (4 балла по Ashworth) спастичностью левой трехглавой мышцы голени. При поступлении: ходит самостоятельно, левая стопа эквинусная, опора на пальцы стопы, Triceps test - 130\110гр. Была сделана инъекция в левую трехглавую мышцу голени. Через 10 дней: Triceps test - 110\95гр. с двух сторон. Положительный результат в виде значительного уменьшения эквинуса и улучшения разгибания коленного сустава. Получал курс кинезотерапии, массажа, занятия в костюме «Адель». Изготовлен тутор и ортопедический аппарат на левую нижнюю конечность. Через неделю стала возможной опора на всю стопу.

Клинический пример 4. Ребенок С., возраст 4 года, поступил к нам в отделение с диагнозом ДЦП, спастическая диплегия. Самостоятельно не стоит, не ходит. С поддержкой ходит со сгибательной установкой в тазобедренных, коленных суставах (рис.7). Рациональное ортезирование затруднено. Эквино-плоско-вальгусные стопы. Лежа на спине сгибательная установка в обоих коленных суставах 25 гр. Hamstring test – 125гр., Triceps test - 100\90гр. с двух сторон (рис.8, 9). Положительный rectus симптом. Проведена инъекция в медиальные сгибатели голени и икроножные мышцы с двух сторон. Получал курс кинезотерапии, массажа, занятия в костюме «Адель». Через две недели достигто увеличение объема движений: Hamstring test - 155 гр., Triceps test - 95\85 гр. с двух сторон (рис. 10,11).


рис. 7


рис. 8


рис. 9


рис. 10


рис. 11

Выданы ортопедические аппараты с замковыми коленными и тазобедренными шарнирами и вертлугами, дающими возможность ребенку самостоятельно стоять и ходить с минимальной поддержкой.

Авторы выражают признательность за помощь всем коллегам, принимающим участие в сложном реабилитационном процессе, и надеются на дальнейшее плодотворное сотрудничество. Мы уверены, что сформированный нами подход оправдает надежды многих нуждающихся в этом пациентов.

Примечание:

Ashworth* - клиническая оценка уровня спастичности по 4 бальной шкале.
Hamstring test* (в транскр. хамстринг) тест на выявление относительного укорочения или спастичности медиальных сгибателей голени.
Triceps test* - тест на выявление относительного укорочения или спастичности трехглавой мышцы голени (икроножной и камбаловидной).