Оптимизация применения препарата Ботокс в рамках комплексной терапии детского церебрального паралича у детей: Botox блокада

Весь диапазон применения ботулотоксина находит свое отражение в двух направлениях: лечебном и диагностическом. В лечебной сфере препарат используется для коррекции гипертонуса, сопровождаемого: 1) патологическим двигательным актом, 2) болевым синдромом, 3) миофасциальной контрактурой при невозможности проведения или необходимости сочетания с оперативной коррекцией. Суммарный успех лечебного применения ботулотоксина уменьшается, как при наличии выраженного гипертонуса (более 2 баллов по Ashworth*), так и при значительном дефиците активных движений. Не смотря на это, мы располагаем положительным опытом использования препарата Botox пациентам с высоким уровнем спастичности.

Диагностическое использование у детей с ДЦП ограничено случаями, когда оперативное вмешательство неизбежно, но не определен вопрос о необходимой степени коррекции контрактуры. После применения Botox остаточный компонент деформации будет определять необходимую степень оперативного вмешательства.

Botox – цель

Учитывая позднее формирование моторных навыков у детей ДЦП, и как следствие сужение информационного пространства, основной задачей лечения наших пациентов является ранняя реабилитация их двигательной сферы. Наиболее важный этап - освоение вертикальной позы и ходьбы. Именно эту цель мы ставили перед собой в большинстве случаев.

У другой части детей мы не могли рассчитывать, что реабилитационный курс приведет к освоению самостоятельной вертикальной позы и ходьбы из-за более выраженной задержки психомоторного развития. Таким детям изготавливались фиксирующие ортезы для пассивной вертикализации, а целью применения Botox было освоение других локомоторных актов: переворачивания, сидения, ползания.

Третью группу составили дети, которые получали инъекцию Botox в мышцы верхних конечностей. В таких случаях целью служит активизация произвольной моторики и устранение косметического дефекта.

За последние два года на базе ЦНИИПП, а затем и ФГУП «ФЦЭРИ» мы применяли препарат Botox у 40 детей с ДЦП. Из них детей со спастической диплегией – 26, гемипаретической формой – 7, двойной гемиплегией – 5, с гиперкинетической формой – 2. Из них детям до 7 лет - 31, после 7 летнего возраста – 9. За наблюдаемый период повторных инъекции проведены у 3 пациентов.

Первую группу (32 пациента) составили больные с большим потенциалом к вертикализации, в основном дети со спастической диплегией (25 пациентов), 6 с гемипарезом и один с гиперкинетическим синдромом. Для обеспечения вертикализации инъекция Botox была осуществлена в 24 случаях в икроножные, в 13 случаях в медиальные сгибатели голени, и в 5 случаях в другие мышцы бедра и голени.

Вторую группу пациенты с выраженной задержкой психомоторного развития и низким потенциалом к вертикализации - 6 пациентов, основную часть которых составили дети с двойной гемиплегией (5 пациентов) и 1 с гиперкинетической формой. У этих детей в качестве мишени были выбраны аддукторы бедер, медиальные сгибатели голени, прямая мышца бедра, большая грудная и кивательная мышца шеи.

Третью группу составили двое пациентов которым была осуществлена коррекция патологических установок в верхних конечностях. Препарат вводился в двуглавую мышцу плеча, в пронаторы предплечья и в сгибатели большого пальца.

Botox – мишень

Рассмотрим принципы работы программы направленной на обеспечение вертикализации пациента, либо улучшение параметров его ходьбы. Для проведения блокады, прежде всего, необходимо определить наиболее эффективную точку приложения препарата. Тесты, позволяющие выделить спастичные мышцы клиницисту должны быть хорошо известны, и в случае преобладания гипертонуса в одной группе мышц, их выбор в качестве мишени для инъекции не вызывает затруднений. Определенные сложности возникают при выявлении спастичности нескольких мышц. В таких случаях врача ограничивает максимально допустимая доза препарата, а пациента, как правило, - стоимость лечения. Для оптимизации этой задачи мы придерживались следующих принципов:

Биомеханическая целесообразность – снижение тонуса требуют прежде всего мышцы препятствующие наибольшему числу локомоций. Например, при одном уровне спастичности икроножной мышцы и медиальных сгибателей голени, предпочтение отдается последним, так как кроме влияния на вертикализацию и ходьбу, они заметно ограничивают активность ребенка в положении сидя.

Необходимо иметь в виду возможность компенсации мышечного гипертонуса и связанной с ним патологической установки с помощью других средств реабилитации. С этой целью мы применяем ортезы с противотягой или фиксацией сустава в положении возможной коррекции. Как правило, таким способом, наиболее оправдана коррекция тонуса мышц дистальных сегментов нижней конечности.

При одновременной блокаде нескольких мышц, можно варьировать как распределение препарата между ними, так и общую дозу препарата. При этом терапевтический коридор воздействия находится в пределах 2-6 ед. на кг при инъекции в мышцу с большим сечением и 1-2 ед. на кг при инъекциях мелкой мышцы. В любом случае к каждому применению ботулотоксина мы должны подходить индивидуально.